Необхідність в прийомі медикаментів в житті жінки може виникнути в будь-який час. Період годування грудьми не є винятком. Наявні дані свідчать про те, що більше 50% жінок під час лактації приймають ті чи інші медикаменти. Дослідження в багатьох країнах показують, що 90–99% жінок, які годують грудьми, приймають певні ліки протягом першого тижня після пологів, найчастіше антибіотики або знеболюючі препарати. Загострення хронічної патології, яке нерідко відбувається під час вагітності та пологів, може вимагати медикаментозної корекції гормональними, антигістамінними, психотропними, протизапальними засобами.
Чи завжди відмова від грудного вигодовування, остаточна або, навіть, тимчасова, під час лікування матері є виправданою?
Виявляється, що не завжди. В країнах, де замінники грудного молока не вважаються адекватною альтернативою грудному молоку, в більшості випадків жінці не лише дозволяють продовжити годування грудьми під час прийому ліків, але й наполегливо його рекомендують, оскільки є розуміння, що ризики годування сумішами завжди перевищують ризики годування грудьми з невеликою кількістю ліків в молоці. До того ж, відомо, що більшість ліків безпечні для годуючих матерів та їхніх дітей.
При оцінці ризиків припинення або продовження грудного вигодовування під час медикаментозного лікування зазвичай враховують фармакокінетичні властивості препарату, а також чинники з боку організму матері та дитини. Зупинимось на найбільш важливих з них.
Концентрація лікарського засобу в плазмі крові матері є одним з найважливіших факторів, оскільки більшість медикаментів потрапляє в молоко шляхом пасивної дифузії. Збільшення концентрації препарату в плазмі крові призводить до збільшення його вмісту в молоці. Очевидно, що чим вища концентрація ліків у молоці, тим вірогідніший його небажаний вплив на дитину. Але шанс потрапляння медикаменту в молоко, а відповідно і до дитини, знижується у разі, якщо препарат:
- має короткий час напіввиведення (Т1/2): час, коли в крові і в молоці залишиться рівно половина від максимуму. Але якщо період напіввиведення препарату становить від 12 до 24 годин або більше, він навпаки, буде мати потенціал до накопичення у грудному молоці протягом тривалого часу;
- має велику молекулярну масу: якщо препарат має молекулярну масу понад 500 Дальтон, його шанс потрапити в молоко мінімальний.
- добре зв’язується з білками крові: якщо коефіцієнт зв’язування препарату з білками складає більше 90%, він просто «фізично» не зможе подолати гемато-молочний бар’єр.
- Перехід препарату в молоко полегшується, якщо він:
- добре розчиняється в жирах
- має слаболужну реакцію: через те, що рН молока нижчий, ніж крові (6,8 та 7,4, відповідно), ліки, які є слабколужними, можуть навіть накопичуватися в молоці;
- мають окрему систему транспорту через мембрану лактоцитів, завдяки чому можуть накопичуватися в молоці. Це стосується, наприклад, йодовмісних препаратів, в першу чергу, радіоактивних йодидів. Концентрація препарату в плазмі багато в чому залежить від того, яким шляхом він потрапляє в організм матері. Зрозуміло, що легше проникають в молоко препарати, які вводяться парентерально. Діючі речовини, введені ректально, також можуть легко проникнути в молоко за рахунок швидкого всмоктування в системний кровообіг. Більш тривалий шлях у препаратів, що приймаються per os (таблетки, капсули, мікстури) та засобів місцевого використання. Варто бути обережними із засобами, які наносяться на соски.
Варто також звернути увагу на те, що деякі препарати мають токсичну дію. Тому навіть при невеликій концентрації в молоці і мінімальному потраплянні в кров дитини, вони можуть викликати небажані реакції. Наприклад, налідіксова кислота може викликати гемолітичну жовтяницю у дитини, а метотрексат призводить до пригнічення імунітету.
Необхідно також бути обережними при призначенні лікування матері при передчасних пологах, або якщо новонароджена дитина перенесла асфіксію чи важку пологову травму, оскільки недоношеність, незрілість, гіпоксія та наявність тяжких захворювань впливають на здатність організму дитини знешкоджувати і виводити медикаменти.
Існує дуже мало медикаментів, які повністю несумісні з грудним вигодовуванням (табл. 2). Найбільш проблемним під час лактації є призначення цитостатиків, радіонуклідів та йодовмісних контрастних речовин, а також застосування йодовмісних антисептиків на великій поверхні тіла.
Годування груддю протипоказане при прийомі протиракових ліків (цитостатиків) та радіоактивних речовин. Якщо мама приймає психотропні чи проти судомні препарати, можливі побічні ефекти. Але годування грудьми не припиняється. Потрібно спостерігати за дитиною на предмет сонливості. У разі прийому хлорамфеніколу, тетрацикліну, метронідазолу, антибіотиків кінолонового ряду (наприклад ципрофлоксацин), варто пошукати альтернативні препарати.
Естрогени, діуретини, що містять ті азид, можуть зменшити лактацію. Тому їх також варто за можливості замінити на альтернативні препарати.
Більшість ліків, що широко використовуються, у звичайних дозах при грудному вигодовуванні для дитини безпечні. Але потрібно спостерігати за малюко.
Призначаючи медикаментозну терапію годувальниці, слід також враховувати вплив препаратів на лактацію. Цілий ряд препаратів є антагоністами допаміну, і таким чином стимулює секрецію пролактину і збільшує лактацію. До них відносяться нейролептики (фенотіазини, галоперидол, рисперидон, левосульпірід), a-метилдопа, домперидон, метоклопрамід, резерпін. Зворотним ефектом володіють похідні ерготаміну (бромокриптин, каберголін, метілергометрін), амфетаміни, діуретики та естрогени.
Отже, при необхідності призначити лікування жінці в період лактації, варто керуватися наступними принципами:
призначати медикаменти тільки суворо за показаннями;
віддавати перевагу лікам, які: використовуються в педіатричній практиці, зокрема, дозволені у дітей раннього віку;
мають багаторічний досвід застосування в клінічній практиці;
безпечність застосування яких під час лактації доведена;
з коротким періодом напіввиведення;
добре зв’язуються з білками;
мають високу молекулярну масу;
мають низьку оральну біодоступність;
ліки, які є безпечними для використання у дітей раннього віку, як правило, безпечні для використання в жінок, що годують грудьми;
матері необхідно порадити приймати ліки прямо перед або відразу після годування грудьми, бажано в такий час, коли проміжок до наступного годування буде більше, щоб дитина пропустила час піку ліків в молоці;
бути обережнішими з призначеннями у разі недоношеної або дитини з малою вагою.
а останні 20 років опублікована велика кількість наукових досліджень, які дозволяють краще розуміти кінетику надходження препаратів в грудне молоко і їх вплив на дитину, яка годується грудьми. Але, на жаль, більшість лікарів віддають перевагу інструкції, аніж ретельному вивченню літератури, щоб дати матері правильну рекомендацію. Дуже важливо, щоб клініцисти усвідомлювали всі переваги грудного вигодовування для матері і дитини, і розуміли, що більшість матерів можуть продовжувати годувати грудьми і приймати ліки без жодного ризику для дитини.
Надія Лисак, лікар-педіатр-неонатолог анестезіологічного відділення з ліжками для інтенсивної терапії Комунального підприємства «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. Скліфосовського Полтавської обласної ради». Стаття підготовлена за матеріалами журналу “З турботою про Жінку”(9/75) 2016р.