30 ТРАВНЯ – ВСЕСВІТНІЙ ДЕНЬ БОРОТЬБИ ПРОТИ АСТМИ ТА АЛЕРГІЇ

Бронхіальна астма (БА) сьогодні справедливо вважається глобальною медико-соціальною проблемою, що потребує пильної уваги як з боку системи охорони здоров’я, так і суспільства. Це найпоширеніше хронічне захворювання органів дихання серед дитячого населення, яке за оцінками, вражає сотні мільйонів людей у всьому світі.

Збільшення захворюваності, особливо в урбанізованих та промислово розвинених регіонах, свідчить про глибокий зв’язок патології з екологічними змінами та сучасним стилем життя. У дитячому віці БА не лише призводить до рецидивуючих епізодів ядухи та частих госпіталізацій, але й суттєво обмежує фізичну активність, соціальну адаптацію та успішність у навчанні. Недосконалий контроль над захворюванням у дитинстві є прямим шляхом до формування стійкої, важкої та незворотної бронхообструкції у дорослому віці. Стратегічним завданням сучасної педіатрії та алергології є раннє виявлення, точна діагностика та адекватне, індивідуалізоване лікування БА, спрямоване на досягнення стійкого контролю згідно з уніфікованими клінічними протоколами, що відповідають рекомендаціям GINA.

Сучасне визначення описує БА як гетерогенне захворювання, що вражає дихальні шляхи і характеризується хронічним запаленням. Гетерогенність означає, що БА – це цілий спектр патологічних станів, об’єднаних спільними клінічними проявами (візинг, кашель, задишка) та функціональними змінами – варіабельною та оборотною бронхообструкцією. Ця оборотність є ключовою ознакою, що відрізняє БА від інших хронічних обструктивних захворювань. В дошкільному віці (до 5 років) часто використовують термін «рецидивуючий візинг» або «візинг-синдром», оскільки остаточний діагноз БА встановити складно через обмежену можливість повноцінної функціональної діагностики. Епідеміологічний ландшафт показує, що поширеність БА серед дітей становить від 5% до 15% у різних країнах. БА є найбільш частим неінфекційним приводом для звернення по невідкладну допомогу в педіатричних відділеннях.

Етіологія БА є складним «пазлом», де генетична схильність реалізується під впливом множинних екологічних факторів. Генетичний компонент є визначальним, особливо у дітей з атопічним дерматитом, де ризик розвитку БА є дуже високим. «Атопічний марш» – це класична послідовність розвитку алергічних захворювань: від харчової алергії та атопічного дерматиту на першому році життя, через алергічний риніт до БА. Ключовою ланкою є атопія – генетично детермінована схильність до синтезу високих рівнів IgE. Серед екологічних тригерів важливу роль відіграють вірусні інфекції (особливо РС-вірус та риновіруси), які є потужними тригерами загострень. Забруднення повітря (політанти та автомобільні вихлопи) діє як ад’ювант, що посилює запальну відповідь на алергени. Серед побутових тригерів, які слід обов’язково враховувати, є алергени кліщів домашнього пилу.

Патогенез БА – це каскад імунних реакцій, що лежить в основі структурних змін. В основі лежить дисбаланс між Th1 і Th2 клітинами з домінуванням Th2-відповіді, що призводить до продукції цитокінів (IL-4, IL-5, IL-13) та синтезу IgE. IL-4 та IL-13 стимулюють В-лімфоцити до синтезу IgE. IgE зв’язується з мастоцитами (тучними клітинами), а повторний контакт з алергеном викликає їх дегрануляцію та вивільнення потужних медіаторів (гістамін, лейкотрієни), що спричиняє негайний бронхоспазм. IL-5 є ключовим цитокіном для дозрівання та виживання еозинофілів – головних клітин-руйнівників при БА. Ремоделювання дихальних шляхів є критичним і найбільш небезпечним аспектом. Цей процес включає гіперплазію та гіпертрофію гладких м’язів, що робить бронхи надмірно чутливими, потовщення базальної мембрани (фіброз) та мукоциліарну дисфункцію з утворенням слизових пробок. Запобігання хронічному запаленню є критичним для недопущення ремоделювання.

Діагностика БА у дитинстві, особливо у дошкільнят, часто ускладнена через гіподіагностику, коли візинг списують на вірусну інфекцію. Анамнез є вирішальним; лікар повинен уточнити обставини виникнення симптомів: кашель після сміху, бігу, вночі, а також реакцію на інгаляції КДБА. Об’єктивізація обструкції за допомогою функціональних методів є наріжним каменем діагностики. У дітей ≥6 років використовують спірометрію для вимірювання ОФВ1 та співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. Бронходилатаційний тест (інгаляція КДБА) підтверджує зворотність обструкції, якщо ОФВ1 зростає на ≥12% та ≥200 мл, що є ключовим. Для моніторингу використовується пікфлоуметрія (ПОШВ), де добова варіабельність $ > 20%$ є ознакою нестабільної астми. Алергологічне тестування (шкірні прик-тести, специфічні IgE) є необхідним для визначення фенотипу (алергічний/неалергічний).

Класифікація БА суттєво еволюціонувала, відійшовши від класифікації за важкістю до пріоритетної класифікації за контролем згідно з GINA. Контрольована астма не має жодної ознаки неконтрольованої, тоді як при частково контрольованій присутня 1-2 ознаки (денні симптоми >2 р./тиж., будь-яке нічне пробудження тощо), що вимагає підвищення ступеня терапії («Крок Вгору»). Фенотипування допомагає обрати тактику; найпоширенішим і тим, що має тенденцію до персистенції у дорослому віці, є атопічна (IgE-опосередкована) астма. Тяжка астма діагностується, якщо вона залишається неконтрольованою, незважаючи на призначення високих доз ІГКС/БЛТД.

Комплексне лікування передбачає ступінчастий принцип GINA. Контролююча (базисна) терапія є основою і спрямована на пригнічення хронічного запалення. Інгаляційні Глюкокортикостероїди (ІГКС) – це найбільш ефективні протизапальні засоби та золотий стандарт лікування. Вони блокують синтез запальних цитокінів і запобігають ремоделюванню, при цьому мають низьку системну біодоступність. Проблема прихильності та неправильна техніка інгаляції є найчастішою причиною неконтрольованої астми. Антагоністи Лейкотрієнових Рецепторів (АЛР), як-от Монтелукаст, блокують дію потужних бронхоконстрикторів і часто використовуються у дітей до 5 років. Полегшуюча терапія включає β2-Агоністи Короткої Дії (КДБА) (Сальбутамол). Надмірне використання КДБА ($ > 2$ рази на тиждень) є «червоним прапором», що сигналізує про необхідність посилення базисної терапії. У дітей до 4-5 років ефективний спосіб доставки ліків – це використання ДАІ зі спейсером (камера-накопичувач), який значно покращує доставку та зменшує осідання препарату в ротоглотці, мінімізуючи побічні ефекти.

Ведення загострень вимагає, щоб батьки були навчені розпізнавати ранні ознаки. Невідкладна допомога включає кисневу терапію (SpO2​≥94%), багаторазові інгаляції КДБА та негайне призначення системних кортикостероїдів для швидкого усунення запалення. Для дітей з важкою, неконтрольованою астмою застосовується біологічна терапія – моноклональні антитіла, спрямовані на специфічні ланки патогенезу. Наприклад, Анти-IgE (Омалізумаб) призначається при важкій атопічній астмі, а Анти-IL-5 – при важкій еозинофільній.

У сфері профілактики найважливішим заходом є контроль екологічних факторів, зокрема уникнення впливу тютюнового диму (активного та пасивного), що суттєво підвищує ризик виникнення візингу. Вторинна профілактика включає Алерген-Специфічну Імунотерапію (АСІТ). АСІТ є єдиним методом, що може змінити природний перебіг алергічного захворювання. Вона індукує толерантність, змінюючи імунну відповідь від Th2 до Th1-типу та знижуючи гіперреактивність бронхів. АСІТ значно зменшує симптоми БА та потребу в базисній терапії і забезпечує тривалий ефект. Фактори, що вказують на збереження БА у дорослому віці, включають діагноз, встановлений після 3 років, важкість перебігу, стійку сенсибілізацію та незворотні порушення функції легень. Кінцева мета лікування – забезпечити дитині максимально високу Якість Життя (ЯЖ), даючи їй можливість жити повноцінним, активним життям.

Досягнення стійкого контролю, що є кінцевою метою терапії, можливе лише за умови ранньої та точної діагностики, безперервної протизапальної терапії із застосуванням ІГКС як золотого стандарту, елімінації факторів ризику та своєчасного застосування АСІТ. Тільки через неухильне дотримання цих принципів можливо забезпечити дітям з бронхіальною астмою не лише сприятливий прогноз, але й повноцінне, активне життя без обмежень.

 

Яна Головатюк, лікар-алерголог дитячий КП «Дитяча міська клінічна лікарня

Полтавської міської ради» Дитяче поліклінічне відділення № 3