Остання чверть ХХ століття ознаменувалась бурхливим ростом поширеності алергічних хвороб, в тому числі й бронхіальної астми (БА), особливо в економічно розвинених країнах і країнах з несприятливою екологічною ситуацією. Причини формування БА в наш час остаточно не з’ясовані, проте добре вивчені фактори ризику захворювання. Згідно сучасних уявлень вони класифікуються як внутрішні (або вроджені, ендогенні), що зумовлюють схильність людини до БА або захищають від неї, і зовнішні (екзогенні, зумовлені впливом агентів довкілля), які ініціюють початок хвороби або стимулюють її подальший розвиток.
До внутрішніх факторів належать генетична схильність до виникнення або БА, або алергічної сенсибілізації (тобто атопії), гіперреактивність дихальних шляхів, стать і раса. Зовнішні фактори сприяють реалізації генетичної детермінованості атопії та БА і включають алергени, професійні сенсибілізатори, тютюнопаління, повітряні полютанти, респіраторні інфекції, харчові продукти та ін.
Пре- і перинатальні фактори. До внутрішніх факторів ризику формування БА у дітей раннього віку певною мірою можна віднести стимулятори розвитку внутрішньоутробної сенсибілізації плода, яка сприяє виникненню астми. Це стан здоров’я майбутніх батьків на момент зачаття дитини, особливо жінок: наявність у них урогенітальної і різноманітної екстрагенітальної патології. Отже, ще до народження дитини існує цілий комплекс значущих факторів ризику розвитку БА: обтяжена генетична запрограмованість, незадовільний стан здоров’я майбутніх батьків, особливо матерів, акушерсько – гінекологічна патологія вагітної жінки, патологічний перебіг гестації та пологів.
Зовнішні фактори ризику розвитку БА. Після народження імунна система дитини зазнає потужного впливу антигенного навантаження з боку зовнішніх алергенів: харчових, побутових, пилкових, хімічних (в тому числі й медикаментозних), інфекційних тощо. Переважне значення в розвитку астми мають алергени тваринного і рослинного походження, а також деякі хімічні речовини, що потрапляють в організм здебільшого інгаляційним шляхом (аероалергени або інгаляційні алергени – інгалянти).
Харчові алергени, які немовлята отримують ледве не з перших хвилин життя, відіграють виняткову роль у формуванні та розвитку подальших етапів сенсибілі-зації дітей раннього віку. Оскільки в Україні більше половини дітей грудного віку отримує раннє штучне вигодовування, постає актуальне питання вибору оптима-льних замісників грудного молока. Разом з тим основою деяких харчових продуктів для немовлят є коров’яче молоко або соя, білки яких є одними з головних харчових алергенів, до того ж зі значною експозицією. У харчуванні дітей зараз широко застосовують консервовані продукти промислового виробництва, до складу яких входять харчові добавки, саліцілати, глютамат натрію, харчові барвники та консерванти, що вважаються тригерами загострень БА. Консерванти містять метабісульфіт, з якого вивільнюється діоксид сірки, а його дія в свою чергу провокує бронхоконстрикцію. Контакт з екзоалергенами є важливим поштовхом до розвитку атопічної сенсибілізації, а подальші контакти з ними сенсибілізованих дітей є фактором ризику як для загострення БА, так і для персистенції її проявів. Однак і досі не відомо, чи є вплив зовнішніх алергенів дійсною причиною виникнення хвороби, чи їх експозиція є тригером, який лише загострює вже сформовану БА. Тривалі дослідження на даний час не підтвердили, що рівень впливу алергенів у ранньому дитинстві пов’язаний з ризиком виникнення БА в більш пізньому віці та у дорослих.
У житті дитини раннього віку найбільш часті контакти з побутовими алергенами, перш за все алергенами хатнього пилу (indoor): хатніх кліщів, тварин, тарганів, грибків, бактерій тощо. Хатні кліщі є найбільш поширеними побутовими алергенами, які пов’язують з БА у всьому світі.
Для України актуальними є кліщі-пірогліфіди. Вони складають 90% усіх видів кліщів хатнього пилу. Серед них основними є Dermatophagoides (D.) pteroni-ssinus, D. farinae, D. microceras i Euroglyphus mainei, особливо 2 перших. Для мешканців сіл, окрім згаданих, характерні ще складські кліщі (Tyrophagus, Glycy-phagus, Acarus, Lepidoglyphus, Cortoglyphus i Tarsonemus), які теж викликають IgE-залежну відповідь. Алергенами хатніх кліщів є цистеїнові i серинові протеїнази та амілаза їх фекалій. Вважають, що саме завдяки протеолітичній активності алергени кліщів мають більш легкий доступ до імунокомпетентних клітин людини. Найбільша їх кількість виявляється в матрацах, подушках, бо харчуються злущеним епідермісом, лупою. Багато кліщів утримується в килимах, м’яких меблях та іграшках, важких драпірувальних тканинах, під плінтусами, у хатньому взутті. Разом з меблями, постіллю, предметами хатнього вжитку вони переносяться з одного житла до іншого. Для кліщової БА характерне виникнення загострень упродовж всього року з більш частими приступами у весняно-осінній період у зв’язку зі зміною умов для розмноження кліщів. Клінічні прояви астми частіше відмічаються вночі завдяки найбільш тривалій експозиції алергенів.
Хатні тварини (коти, собаки, морські свинки) є джерелом епідермальних алергенів, які знаходяться у злущеному епітелію, слині та сечі. Найпотужнішими з усіх алергенів тварин є алергени котів. Навіть речі власників кота є їх носіями і можуть бути засобами пасивного перенесення в місця, де немає тварин. Алергенні білки собаки подібні до алергенів кота, і між ними існує слабка перехресна реактивність, проте поширеність сенсибілізації до собаки не така велика (30%), як до кота.
Плісняві та дріжджові грибки також належать до аероалергенів, наприклад Alternaria, яка є важливим фактором ризику формування БА в різних вікових популяціях. Значна поширеність грибків в усьому світі робить їх дуже значущими чинниками розвитку і провокації загострень, а також персистентного перебігу БА. Найпоширенішими грибками помешкань є Penicillium, Candida, Aspergillus, Alternaria i Cladosporium. Єдиними грибками, які вважаються факторами ризику розвитку БА, є Alternaria i Cladosporium.
Грибкова сенсибілізація відмічається у 1/3 хворих на БА. Причиною осіменіння грибками помешкань є вологі будівельні матеріали, з яких побудовані стіни, недостатня вентиляція, кондиціонери, біологічне сміття на кухні.
Пилкові алергени у структурі сенсибілізації до різноманітних інгалянтів при БА у дітей різного віку складають 20-25%. Пилок рослин є доведеним тригером загострень БА, що підтверджено збільшенням їх частоти та клінічних проявів хвороби, зростанням гіперреактивності дихальних шляхів і запаленням у стінці бронхів. З групи пилкових алергенів в Україні найбільше значення мають алергени злакових (тимофіївка лугова, вівсяниця, їжа збірна, м’ятлик, райграс, лисохвіст), складноцвітних (амброзія, соняшник, кульбаба), бур’янів (полин, лобода), а також дерев (береза, клен, тополя, сосна, ліщина, вільха, дуб). Концентрація пилку і грибків у повітрі залежить від місця перебування та атмосферних умов. Пилок дерев переважає навесні та влітку, пилок трав – пізньої весни і влітку, бур’янів – упродовж літа і восени.
Варто звернути увагу на алергенну сутність лікарських рослин. Фітотерапія може викликати клінічні прояви алергії. Існує велика ймовірність загострення БА на пилок рослин, а також на продукти і лікарські форми, що мають перехресну гіперчутливість із пилком. Під час призначення лікарських рослин у хворих на БА бажана монотерапія. У разі потреби одночасного застосування різних рослин, слід додавати їх не відразу, а по одній, щоб простежити за реакцією пацієнта на кожну з них окремо.
Респіраторні інфекції – фактор ризику формування БА у дітей з атопією та один з найбільш частих тригерів загострення вже наявного хронічного запального процесу. Особливу роль у розвитку сенсибілізації, перш за все дітей молодшої вікової групи, відіграють антигени респіраторних вірусних інфекцій. Загострення БА у дітей може розвиватися як у гострому періоді вірусної інфекції, так і через тиждень і більше після її початку. У розвитку БА у дітей раннього віку велику роль відіграють майже всі респіраторні віруси, проте найбільш значущим чинником у малюків є респіраторно-синцитіальний вірус (RSV), який зумовлює 50% усіх інфекційних wheezing (синдром утрудненого свистячого дихання), а серед бронхіолітів – 80%. Віруси парагрипу, грипу та аденовіруси теж є причиною бронхіоліту і псевдокрупу.
Тютюн – найбільш поширене джерело побутових подразнювачів, серед яких до респіраторного тракту потрапляють оксид і діоксид вуглецю, оксиди азоту та поліциклічні гідрокарбони. Доведено, що пасивне паління у ранньому та старшому віці збільшує ризик виникнення захворювань нижніх дихальних шляхів і БА.
До факторів, які викликають загострення БА, належать також фізичні навантаження, які є найбільш частим і навіть специфічним її тригером у більшості дітей.
Екопатологічні чинники. Розвитку сенсибілізації у дітей, навіть раннього віку, сприяє і забруднення довкілля внаслідок дії озону, оксидів азоту, комплексу діоксиду сірки, кислих аерозолів та ін. Забруднення повітря діоксидом сірки та азоту, пилом, вихлопними газами супроводжується зростанням кількості загострень БА. Доведена сенсибілізація до промислових хімічних речовин (формальдегід, що використовується при виготовленні будівельних матеріалів та меблів, нікель, хром).
Таким чином, в усі періоди життя дитини, навіть до моменту народження, на її організм впливають різні фактори ризику розвитку атопії і БА. Найважливішими з них є генетичні фактори, несприятливий перебіг вагітності та пологів, харчова алергія, інфекційні антигени, алергени довкілля. При цьому процес сенсибілізації розвивається еволюційно, починаючи з внутрішньоутробного етапу, коли закладається потенційна сенсибілізація, а після народження набирає обертів прогресивне зростання і поширення її «плацдарму» у вигляді маніфестації «атопічного маршу» вже в перші роки життя.
Зейнаб Мамишева, лікар-алерголог дитячий, дитяче поліклінічне відділення № 3 КП «Дитяча міська клінічна лікарня Полтавської міської ради»